CONTOH FORMULIR PENDAFTARAN

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama                               :……………………………………………………
2. NIM                                :……………………………………………………
3. Tempat, TTL                   : ……………………………………………………
4. Jurusan                            : ……………………………………………………
5. Prodi / Angkatan             : ……………………………………………………
6. Pengalaman Organisasi   : ……………………………………………………

·         ……………………………………………………………………….

·         ……………………………………………………………………….

·         ……………………………………………………………………….

·         ……………………………………………………………………….

·         ……………………………………………………………………….

“Dengan ini saya menyatakan tidak pernah terlibat / tercatat dalam tindakan kriminal di dalam maupun di luar lingkungan kampus Unesa.”

“Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak mana pun.”

Mengetahui Ketua Jurusan (……………………….) NIP…………….

Surabaya, ………………….. Yang bersangkutan, (……………………….) NIM…………….